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瘢痕子宫孕妇应用双球囊引产的效果探析
发布时间:2020-07-20

  摘    要: 目的:探讨双球囊在瘢痕子宫孕妇引产中的安全性和实用性。方法:选取2007年1月至2019年9月于青岛市市立医院引产后分娩的132例足月经产妇孕妇为研究对象,根据前次分娩方式和本次分娩引产方式分为双球囊瘢痕子宫组(42例)、双球囊非瘢痕子宫组(55例)和单球囊瘢痕子宫组(35例)。比较3组的Bishop评分变化、产程时间、分娩方式、产时产后并发症及新生儿情况。结果:3组的年龄、分娩孕周、孕次、体重指数、住院时间比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。双球囊瘢痕子宫组的第一产程、总产程时间短于单球囊瘢痕子宫组,且引产后Bishop评分更高(P<0.05),产时产后并发症无明显差异(P>0.05);双球囊瘢痕子宫组与双球囊非瘢痕子宫组的各项分娩指标比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。3组的新生儿出生指标比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。结论:双球囊可安全应用于瘢痕子宫足月妊娠阴道分娩引产中,能降低剖宫产率,提高阴道分娩率,不增加母儿不良结局,较单球囊有较短的产程,且不增加感染几率。

  关键词: 双球囊; 引产; 瘢痕子宫;

  现阶段的数据和临床研究均证实了剖宫产术后经阴分娩(vaginal birth after cesarean section,VBAC)的可行性和安全性。在通过正确的产前评估、严密的产程监测和成熟的产科快速反应团队的保证下,医疗机构可逐步开展瘢痕子宫经阴试产(trial of labor after cesarean delivery,TOLAC)的尝试,VBAC率达80%以上,其中球囊引产的成功率达54%~69%[1]。对具有终止妊娠指征而未自然临产的孕妇来说,引产是必要的。目前尚缺乏VBAC孕妇双球囊引产的多中心临床数据。本文拟分析双球囊引产在瘢痕子宫孕妇应用的安全性和实用性。

  1、 资料与方法

  1.1、 一般资料

  选取2007年1月至2019年9月于青岛市市立医院引产后经阴分娩的132例经产妇孕妇为研究对象,其中本次为双球囊引产的经产妇97例(前次分娩分式为剖宫产者42例,经阴分娩者55例),前次分娩为剖宫产、本次单球囊引产经产妇35例。根据前次分娩特点和本次分娩引产方式分为双球囊瘢痕子宫组、双球囊非瘢痕子宫组和单球囊瘢痕子宫组。纳入标准:(1)孕周≥37周,具有引产指征;(2)满足VBAC适应证,本次分娩为第二胎;(3)距前次分娩时间间隔≥18个月,无中期引产史。

  1.2、 方法

  双球囊瘢痕子宫组和双球囊非瘢痕子宫组使用Cook宫颈扩张球囊,单球囊瘢痕子宫组使用国产单球囊。Cook球囊使用方法为内外球囊均注入80ml生理盐水,国产单球囊为球囊内注入80ml生理盐水。当日18时放置球囊,球囊放置后绝大多数孕妇立刻出现宫缩,于8h内缓解。次日6时取出球囊,若未临产行人工破膜,持续胎心监护,1h后仍未临产行静滴缩宫素调节产力。对于个别破膜困难的孕妇则先行缩宫素引产后再行人工破膜。瘢痕子宫孕妇临产后常规术前准备。若规律宫缩超过18h不伴有宫口扩张和/或胎先露下降则视为引产失败。
 

瘢痕子宫孕妇应用双球囊引产的效果探析
 

  1.3 、观察指标

  产程时间、分娩方式、产时产后并发症及新生儿情况。

  1.4 、统计学处理

  采用SPSS 22.0统计软件。计量资料用均数±标准差表示,两组间均值比较采用独立样本t检验;计数资料用率表示,采用χ2检验;多个样本的非参数检验方法采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

  2、 结 果

  2.1、 患者的一般资料比较

  3组患者的一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。

  2.2、 分娩指标比较

  双球囊瘢痕子宫组与双球囊非瘢痕子宫组的分娩指标比较,差异无统计学意义(P>0.05)。与单球囊瘢痕子宫组相比,双球囊瘢痕子宫组引产后宫颈Bishop评分改善情况更佳(P<0.05),第一产程时间更短(P<0.05),而第二产程大致相同,致使总产程时间缩短(P<0.05)。见表2。

  表1 3组患者的一般资料比较
表1 3组患者的一般资料比较

  表2 3组患者的分娩指标对比
表2 3组患者的分娩指标对比

  2.3 、新生儿出生指标对比

  与双球囊非瘢痕子宫组、单球囊瘢痕子宫组比较,双球囊瘢痕子宫组的新生儿出生指标均无显着差异(P>0.05)。见表3。

  表3 双球囊瘢痕子宫组与非瘢痕子宫组新生儿出生指标对比
表3 双球囊瘢痕子宫组与非瘢痕子宫组新生儿出生指标对比

  3 、讨 论

  《2018年国家医疗服务与质量安全报告》显示,近5年中国剖宫产率呈逐年下降趋势,由2013年的45.35%降至2016年的40.23%。由于高龄产妇的急剧增多,2017年剖宫产率较2016年略有升高,为41.32%。其中,2015年到2017年,瘢痕子宫仍是作为剖宫产手术指征的第一顺位,占比34.51%。美国妇产科医师协会于1995年提出一次剖宫产史后孕妇的经阴试产理念,各国学者[2,3]亦不断将其规范化、合理化。目前孕晚期主要引产方法分为药物诱发(缩宫素、前列腺素类)和机械扩张(双球囊、国产单球囊)两类。球囊是通过增加对子宫颈的挤压,刺激Frankenhauser神经丛以及一定程度的胎膜剥离效果从而促进宫颈局部内源性前列腺素合成和释放[4],使孕妇产生有效宫缩,达到促进宫颈成熟的目的。目前球囊已作为无剖宫产史孕妇的一线引产方式,或药物引产失败后的替代方法。以前的研究主要集中在国产单球囊的使用上,对双球囊的关注不足。早在2015年,我国香港学者[5]就发表了双球囊成功应用于TOLAC的成果。最近的一项多中心随机对照研究[6]表明,瘢痕子宫双球囊引产优于单一缩宫素引产,尤其是对于Bishop评分0-2分的孕妇。低Bishop评分孕妇使用球囊引产能更有效地实现24h内分娩[7]。

  本研究中,双球囊瘢痕组与其他两组相比,并未增加母儿不良结局风险,可认为双球囊是瘢痕子宫孕妇引产的一个良好选择。近期国外学者[8]和荷兰最新的一项多中心研究[9]均证实瘢痕子宫孕妇球囊引产的安全性和实用性。但有学者[10,11]指出,引产会增加产后出血比例、剖宫产率和胎头吸引助产率,与本文结果相悖。此外,在一些文献[8,12,13]报道中,双球囊引产VBAC率为50.8%~56.4%,本文VBAC率为90.5%,高于国外。提高VBAC成功率的因素主要包括六方面:阴道分娩史,包括前次剖宫产术前或后的阴道分娩史;妊娠不足39周的自然临产;子宫颈管消失75%~90%、宫口扩张;本次分娩距前次剖宫产>18个月;孕妇BMI<30kg/m2。结合本研究对象,分析出现以上结果的原因包括全面的TOLAC筛查评估、良好的医患沟通、孕期体重管理、产时严密监测和分娩镇痛五方面。(1)对于有较强烈TOLAC意愿的孕妇进行全面的产前筛查评估,结合前次分娩史及专科查体,筛查出不适宜经阴试产的孕妇。(2)产科医师在孕期加强瘢痕子宫孕妇母儿体重管理,避免母体体重增加过多、胎儿体重过大,增加了试产成功率。(3)试产前产科医师将TOLAC的优势以及试产每个环节中可能遇到的突发情况向孕妇进行详细说明,增强孕妇的信心和依从性,最终完成VBAC。(4)试产过程中由高年资主治及以上职称的医师专人管理,严格把握中转剖宫产指征,积极处理难产因素,产后积极处理预防产后出血。(5)实施TOLAC的医疗机构具备即刻剖宫产的人员及硬件配备,平日积极演练,保证在突发子宫破裂等紧急情况下保证母儿安全。(6)分娩镇痛的应用极大地缓解了孕妇待产过程中的痛苦,有利于改善孕妇精神心理因素,加快产程进展,减少了非医学指征剖宫产率。

  子宫破裂是TOLAC的一项严重并发症,尽管发生几率不超过1%,但在引产时必须严格重视。早期有研究[14]认为,相对于自然临产,瘢痕子宫孕妇引产会增加子宫破裂率。但最近的两项研究[12,15]证实,球囊引产对子宫的刺激小,子宫破裂率远低于前列腺素类药物引产,与自然临产相比无明显增加,与本文结果一致。一项美国国家儿童和母胎发育研究中心的大型研究纳入1999~2002年19个医学中心共计14529例TOLAC产妇,在对其中引产孕妇进行二次分析中,无法证明球囊引产会增加TOLAC子宫破裂的风险,这是目前证实球囊用于瘢痕子宫孕妇引产潜在安全性的最大研究。导致TOLAC过程中子宫破裂的原因主要包括子宫、产道和胎儿三方面。前次剖宫产子宫瘢痕愈合不良、宫缩过强、梗阻性难产、持续性枕横/后位都会增加子宫破裂的可能。引产前的全面评估、引产过程中的严密监测、急症剖宫产紧急预案对最终的成功至关重要。

  在引产前Bishop评分无显着差异的基础上,本研究中双球囊Bishop改善情况明显优于单球囊。更高的Bishop评分表明双球囊促宫颈成熟效果更佳,同时也可有效缩短第一产程,缩短总产程时间。可能的原因为两种球囊的作用机制不同。两种球囊均可增加宫颈内口部分羊膜剥离,增加内源性前列腺素释放,诱发更有效的宫缩,提高引产效果。但双球囊的内球囊能覆盖并固定于宫颈内口,与宫颈外口的外球囊协同对宫颈产生恒定的压力。与之相比,单球囊只能进入宫腔发挥作用,难以产生一个持续的压力[16]。此外,单球囊组中要求提前取出球囊的孕妇人数多于双球囊组,与一项文献[17]相符。若在瘢痕子宫引产过程中,单球囊体积增大至120ml,虽然可能在改善Bishop评分方面优于双球囊,但会明显增加孕妇的疼痛和不适感,且最终分娩结局两者无明显差异。即在最终分娩结局相似的结果下,双球囊在引产过程中孕妇依从性更好。

  引产过程的规范性和严谨性是引产成功的重要保证。首先,双球囊引产不会增加感染几率[18],但操作不当必然会增加宫内感染、胎膜自破、胎盘早剥等风险。故双球囊放置前必须再次确认阴道分泌物的检查情况;放置过程中充分消毒,严格遵守无菌操作;人工破膜后待产过程中注意孕妇会阴清洁。其次,缩宫素的使用应规范,且有专人管理。调节产力若未从低浓度低滴速开始、滴速增加过快或无专人看管,轻者会增加急产的可能,严重者可诱发强直宫缩,导致胎儿宫内窘迫及子宫破裂。缩宫素引产须从0.5%浓度每分钟4滴开始静脉滴注,按规定时间上调滴速,直至诱发有效宫缩。若条件允许,建议缩宫素引产过程中全程行胎心监护,及时发现胎心异常并处置。待产室备有硫酸镁、硝苯地平等抑制宫缩药物,以备处置对缩宫素过度敏感孕妇的强直宫缩。再者,加强对孕妇的宣教。球囊放置完成后除常规进行胎心监护检查外,需对孕妇进行详细的宣教,增强其认知和敏感性,及时发现异常。夜间护理人员应加强对球囊引产孕妇的巡视,强调询问其阴道流血情况、宫缩情况以及胎动情况。最后,建立产科-多学科快速反应团队。产科、麻醉科能在发生异常后的最短时间完成即刻剖宫产,儿科医师抢救得力,其他科室根据需要跟进母体后续治疗,最大程度上保证母儿生命。

  总之,在瘢痕子宫足月妊娠经阴分娩引产方面,双球囊是一种安全有效的手段,能降低剖宫产率,提高阴道分娩率,不增加母儿不良结局。但全面的试产前评估和规范的引产操作是必需的。

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  注释

  1吉林省科技厅重点科技研发项目资助课题(No:20180201056YY)
  2通讯作者 Email:wangbw@jlu.edu.cn

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