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人工剥膜对母体产后感染风险的影响分析
发布时间:2021-02-02

  摘    要: 目的 研究单纯性人工剥膜术在足月妊娠分娩中应用的可行性及安全性。方法 选取2019年8-12月该院产科就诊的足月妊娠(孕周大于或等于37周)准备自然分娩的孕妇,按孕妇自愿原则分为试验组(n=397)和对照组(n=430)。试验组采用仅人工剥膜方式诱发临产,对照组不采用任何诱发临产的方式,等待自然临产。比较两组患者年龄、孕周,临产前、后白细胞计数、中心粒细胞百分比、产程时间。结果 试验组孕妇年龄较对照组小、产检次数多于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05);两组孕妇第一产程、第二产程、临产后白细胞、中性粒细胞值比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。两组新生儿出生1、5min Apgar评分比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。结论 年龄较小的孕妇更易接受人工剥膜促进临产的方式,剥膜后并不会造成孕妇产后感染,但未临产时使用人工剥膜术不会缩短产程时间。

  关键词: 临产; 自然分娩; 人工剥膜; 感染; 产程;

  近年来,无指征剖宫产率逐年升高[1],随着我国“二孩”政策的开放,瘢痕子宫二次妊娠发生率也逐年上升[2]。美国妇产科医师协会(ACOG)指出,与阴道分娩相比,剖宫产增加了医疗费用、分娩并发症的发生率和病死率[3],剖宫产后,产妇出血的概率要比自然分娩多出2倍[4],且剖宫产对母婴长远健康效果远差于自然分娩[1]。有报道指出,对于潜伏期的产妇,采用人工剥膜联合无痛分娩,可缩短分娩时间,提高自然分娩率[5]。人工剥膜的机制是将手指伸入宫颈,引起机械性扩张、神经反射及加楔作用[5]。子宫壁、子宫下段及子宫内膜有丰富的内感受器,手指扩张宫颈及剥离子宫内口附近的胎膜,能使这些内感受器受到刺激,通过复杂的神经反射作用,使宫口扩张发动分娩。有研究表明,孕期患有B族链球菌(GBS)的产妇,应用人工剥膜,并不会增加新生儿感染的风险[6]。而当前研究中,主要探讨了临产后人工剥膜对缩短产程时间的影响,并未探讨未临产时,人工剥膜对产后母体感染的影响,本研究旨在探讨人工剥膜是否会增加母体产后感染的风险,现报道如下。

  1 、资料与方法

  1.1 、研究对象

  2019年8-12月在本院产科就诊的足月孕妇。

  1.1.1 、纳入标准

  (1)孕周:37~42周;(2)胎儿头先露、头盆相称,胎头已衔接;(3)宫颈管消退50%,质软;(4)入院前、后未行其他催产方式:如口服或阴道后穹隆米索前列醇用药、宫颈口球囊扩张术、缩宫素诱发宫缩等;(5)孕妇及家属自愿参加[7]。

  1.1.2、 排除标准

  (1)有胎膜早破者;(2)羊水过少者[羊水指数(AFI)≤5cm或羊水最大暗区垂直深度(AFV)≤2cm][8];(3)头盆评分(未临产使用骨盆内测量和胎儿估计体重两项评分)≤5分者[8],存在头盆不称,明显产道阻塞、梗阻者;(4)胎盘功能严重减退者;(5)胎位异常者:如横位、臀位;(6)有妊娠合并症、并发症者:心脏病、妊娠期糖尿病、胎儿估重超过4 000g、脑积水、重度子痫前期、慢性高血压、肝脏疾病、肾脏疾病、严重贫血、血液疾病、合并外科疾病需手术或继续治疗者;(7)胎心监护医疗评分方法(NST)反应型,以及缩宫素激惹试验(OCT)可疑阳性者;(8)阴道分泌物常规检查提示有阴道炎,有支原体、衣原体感染者;(9)宫颈液基薄层细胞学检查提示宫颈病变者,既往有宫颈治疗史者,如宫颈锥形切除术后、Leep刀手术史及激光、波治疗术后;(10)前置胎盘、低置胎盘、胎盘早剥、不明原因阴道出血、瘢痕子宫者;(11)孕妇及家属不理解、不同意者[9]。
 

人工剥膜对母体产后感染风险的影响分析
 

  1.2、 方法

  根据入院时间按纳入、排除标准评估孕妇一般情况,所有孕妇签订知情同意书,在自愿的前提下,被分为试验组和对照组。试验组孕妇行人工剥膜术。对照组孕妇不做任何诱发或促进宫缩的处理,等待自然临产。

  1.2.1、 待产护理

  (1)向孕妇及家属讲解顺产宫缩发作持续时间、宫缩间歇的含义及疼痛程度,树立孕妇及家属对顺产的信心。(2)向孕妇及家属讲解如何监测宫缩持续时间及间隔时间,如何进行阴道内检,怎样配合,该检查的必要性与重要性,取得孕妇及家属的配合。(3)指导孕妇饮食、活动原则。(4)向孕妇及家属讲解胎心监测的目的及必要性,每项操作前取得孕妇的信任及配合。

  1.2.2 、人工剥膜方法

  单纯性人工剥膜术是指足月妊娠时,孕妇未临产,无宫缩、宫口未开的情况下,仅为孕妇行人工剥膜术,不再联合其他诱发临产的方式。嘱孕妇排空膀胱后,协助其平卧于检查床,取膀胱结石位。聚光灯照于会阴部,助产士在窥阴器下检查宫颈口、阴道壁是否有撕裂伤,是否发生胎膜破裂。排除撕裂伤及胎膜破裂后,助产士站于孕妇右侧,消毒后将右手食指与中指伸入宫颈内口2~3cm,分别以顺时针和逆时针方向各剥膜1圈。

  1.2.3 、评价指标

  采用白细胞计数及中性粒细胞百分比评估孕妇是否存在感染风险。观察两组临产前、后白细胞计数、中性粒细胞百分比、出现规律宫缩时间及胎儿娩出时间、产后出血量、新生儿出生后1、5min Apgar评分。

  1.3、 统计学处理

  Excel录入数据经双人核对无误后,采用SPSS19.0软件对数据进行统计分析。计量资料用描述,符合正态分布的数据采用t检验,不服从正态分布的数据采用秩和检验;计数资料用构成比描述,采用χ2检验;检验水准α=0.05。P<0.05为差异有统计学意义。

  2、 结果

  2.1、 两组孕妇一般资料比较

  本研究共纳入孕妇827例,其中试验组397例,对照组430例。试验组孕妇年龄低于对照组,产检次数多于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05),两组其他一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

  表1 两组孕妇一般资料比较
表1 两组孕妇一般资料比较
表1 两组孕妇一般资料比较

  注:BMI为体重指数。

  2.2 、两组孕妇分娩方式及产后一般情况比较

  两组孕妇第一产程和第二产程时间、产后出血量、产后白细胞计数、中性粒细胞百分比比较,差异均无统计意义(P>0.05),见表2。

  表2 两组孕妇分娩方式及产后一般情况比较
表2 两组孕妇分娩方式及产后一般情况比较

  2.3 、两组新生儿Apgar评分

  两组新生儿出生1、5min Apgar评分比较,差异均无统计学意义(P>0.05),见表3。

  表3 两组新生儿Apgar评分比较
表3 两组新生儿Apgar评分比较

  3 、讨论

  3.1 、临产后使用人工剥膜术,提高自然分娩率

  研究表明,剖宫产对于母婴健康长远来看,其效果远差于自然分娩[1],而孕妇及家属选择剖宫产,主要是对自然分娩信心不足,对疼痛充满恐惧[10]。为提高自然分娩率,医务人员需告知孕妇自然分娩的过程、疼痛程度,同时,采取一系列方法诱发临产,缩短总产程,树立孕妇顺产的信心。目前临床中常用诱发临产的方法有阴道使用地诺前列酮、缩宫素静脉滴入、球囊宫颈扩张术、人工破膜、人工剥膜等。使用阴道用药与球囊宫颈扩张术的孕妇,在行走或如厕时,药物或球囊容易脱落,有的孕妇不能耐受药物和球囊带来的疼痛感,自行将药物或球囊取出,达不到促进宫缩的目的。人工剥膜促进宫缩的方式快捷易操作,门诊即可进行。午晓黎[9]指出,人工剥膜降低了延期妊娠的发生。一项meta分析同样表明,人工剥膜可降低妊娠大于41周和妊娠大于42周的风险[11]。

  3.2 、人工剥膜不会对母婴造成不良影响

  有研究表明,对GBS感染的孕妇行人工剥膜术不会造成新生儿感染[5]。本研究进一步证明了,行人工剥膜术分娩的孕妇白细胞计数及中性粒细胞百分较分娩前没有大幅度的升高,且无产后感染的征象;同时还发现,人工剥膜术不会对新生儿造成不良影响,试验组(剥膜)与对照组(未剥膜)新生儿Apgar评分均在9分以上。

  3.3 、人工剥膜与羊水栓塞

  胡艳[12]的一项回顾性研究指出,人工剥膜可成为羊水栓塞的诱发因素。牟彩芬[8]指出,宫颈裂伤下行人工剥膜易造成羊水栓塞。本研究中,在行人工剥膜术前,助产士仔细、认真地检查每一位孕妇宫颈及阴道壁情况,确保宫颈及阴道壁的完整,无裂伤。因此,在本研究中无一例孕妇发生羊水栓塞等严重后果。

  3.4 、单纯性人工剥膜对产程时间的影响

  李秀伟[13]研究表明,在潜伏期行人工剥膜术联合无痛分娩,可缩短潜伏期和第二产程时间。李绵绵等[5]和易海艳[14]研究证明,临产后使用人工剥膜术并结合催产素可增加自然分娩率,缩短分娩时间。在本研究中,因为在临产前行人工剥膜术,两组孕妇第一产程和第二产程没有明显差距,因此,未能证明在临产前使用人工剥膜有助于诱发临产,缩短总产程。

  本研究结果显示,年龄较小的孕妇更容易接受人工剥膜术,行人工剥膜术的孕妇产检次数更多,人工剥膜术不会增加产后母婴感染的风险。但针对未正式临产、宫颈管已容受100%的孕妇使用人工剥膜术是否能诱发规律宫缩、促进临产,缩宫产程是否有效,以及人工剥膜最佳适用人群等问题有待于进一步研究。

  参考文献

  [1] 梁银珠,李淑柳,胡春柳.国际产科管理及服务模式对降低剖宫产率提高自然分娩率的影响[J].中国妇幼保健,2016,31(5):904-906.
  [2] 冯丽丽,张力敏.瘢痕子宫二次妊娠剖宫产术后并发症发生情况分析[J].中外女性健康研究,2016(5):55.
  [3] 何承晋,漆洪波.美国妇产科医师学会《前次剖宫产后阴道分娩指南》2015版要点解读[J].中国实用妇科与产科杂志,2016,32(11):1083-1087.
  [4] 方清利.子宫背带式缝合术治疗剖宫产产后出血的疗效评价[J].临床医学研究与实践,2016,1(23):50-51.
  [5] 李绵绵,东彩虹,李花繁.人工剥膜结合催产素在引产中的应用[J].现代医药卫生,2012,28(2):177-178.
  [6] KABIRI D,HANTS Y,YARKONI TR,et al.Antepartum membrane stripping in GBS carriers,is it safe?(the STRIP-G study)[J].PLoS One,2015,10(12):e0145905.
  [7] 严秋婵.剥膜及人工破膜的临床应用探讨[J].陕西中医学院学报,2009,32(4):45-46.
  [8] 牟彩芬.迟发性羊水栓塞患者的临床分析与护理[J].中国医药指南,2014,12(3):220-221.
  [9] 午晓黎.人工剥膜术246例效果分析[J].基层医学论坛,2015,19(36):5134.
  [10] 张致伟.急症剖宫产与择期剖宫产临床对比探究[J].中外医疗,2016,35(17):69-70.
  [11] MCDONAGH MS,OSTERWEIL P,GUISE JM.The benefits and risks of inducing Labour in patients with prior caesarean delivery:a systematic review[J].BJOG,2005,112(8):1007-1015.
  [12] 胡艳.羊水栓塞15例临床治疗分析[J].中国现代药物应用,2014,8(6):94-95.
  [13] 李秀伟.观察潜伏期人工剥膜联合无痛分娩对产妇疼痛以及产程的影响[J].中国实用医药,2019,14(27):56-58.
  [14] 易海艳.人工剥膜促进阴道分娩的作用分析[J].医学食疗与健康,2019,17(20):209.

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