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临床药师在肾内科的药学监护与实践
发布时间:2019-01-08
  摘要:目的:探讨临床药师参与肾内科临床合理用药的工作内容, 促进临床合理用药。方法:临床药师通过医师、护士、患者三方面开展药学服务, 对重点患者提供药学监护。结果:通过在肾内科开展的药学服务实践与用药监护, 提高了患者的用药依从性, 促进了药师融入医疗团队。结论:临床药师要发挥药学专长, 在实践中强化临床思维, 不断提高专业能力, 为肾内科医护患提供安全、有效、满意的药学服务。
 
  关键词:临床药师; 肾内科; 药学监护;
 
  Abstract:AIM: To explore the content of clinical pharmacists participating in the clinical rational drug use in the department of nephrology.METHODS: Clinical pharmacists conducted pharmacy services for physicians, nurses, and patients, provided pharmaceutical care for key patients, and promoted the clinical rational drug use. RESULTS:Through pharmaceutical care and service in the department of nephrology, the patients ' compliance with medication was improved, which also encouraged pharmacists to integrate into the medical team.CONCLUSION: Clinical pharmacists should improve their professional knowledge and strengthen clinical cogitation in practice constantly, thus to provide safe, effective, and satisfactory pharmacy services for the department of nephrology.
 
  Keyword:clinical pharmacist; nephrology department; pharmaceutical care;
 
  临床药学是一门以患者为对象, 研究合理用药、提高医疗质量、降低治疗成本、减少药物不良反应、促进患者健康的学科[1]。慢性肾病被称为“沉默的杀手”, 据统计, 我国慢性肾脏病发病率10.8%, 慢性肾脏病患者约1.2亿[2]。肾内科患者有以下特点: (1) 多数是慢性肾脏病 (chronic kidney disease, CKD) , 病程较长, 需要长期管理; (2) CKD患者使用主要经肾脏排泄的药物时需要调整方案; (3) 肾内科患者多合并高血压、糖尿病等慢性疾病, 日常口服药物种类较多, 且常需使用免疫抑制剂、细胞毒性药物等[3]; (4) CKD患者并发症较多, 钙磷代谢紊乱, 贫血等, 常需要同时联用钙剂、铁剂和镧制剂, 发生药物相互作用的风险较大。现将笔者在肾内科开展的药学监护与实践总结如下, 以期为今后开展工作提供经验与参考。
 
药学
 
  1 医师方面
 
  1.1 药师参与查房给予临床用药建议
 
  药师走进临床, 可在药物使用上给医师建议, 为临床提供药学服务。在与医师的长期接触中, 医师也愿意与药师沟通药物相关问题, 医学与药学相互合作, 进一步促进了患者用药的安全性、合理性与经济性, 加快了患者疾病康复的进程。
 
  案例1:患者男, 36岁, 3月余前就诊考虑结核性胸膜炎, 规律服用抗结核药物吡嗪酰胺、异烟肼、乙胺丁醇及利福平。此次入院诊断“肾病综合征, 结核性胸膜炎”, 予对症治疗, 入院一周后结核菌涂片未找到结核杆菌。医师决定加用他克莫司2 mg, q12 h联合泼尼松抑制免疫治疗。临床药师分析:利福平为CYP3A4酶强诱导剂, 他克莫司血药浓度很可能降低。五酯胶囊为保肝药, 可使他克莫司血药浓度升高17.3%~20.8%[4]。药师查阅文献后认为[5], 两药联用有循证医学证据, 建议加用五酯胶囊11.25 mg, q12 h。医师认为待检测结果出来再调整。6 d后查他克莫司血药浓度:3.8 ng/m L (治疗窗:5~10 ng/m L) 。医师采纳药师建议, 加用五酯胶囊, 10 d后复查3.4ng/m L。药师建议他克莫司加量, 医师认为继续监测。患者1周后再次查血药浓度4.5 ng/m L, 仍未达目标浓度。经咨询呼吸科医师后停利福平, 半月后, 患者查血药浓度26.6 ng/m L, 他克莫司减至1 mg, q12 h后加用五酯胶囊11.25 mg, q12 h, 1周后复查血药浓度7.6 ng/m L, 达目标浓度。此病例表明药物相互作用是影响血药浓度的重要因素, 临床药师能够发挥所学, 在药学领域适时给予临床用药建议, 保障临床合理用药, 也让临床药师体会到了自身价值所在。
 
  1.2 药师提供药物重整服务
 
  药物重整是指在患者入院、转科时, 药师通过核对新开的医嘱和已有的医嘱, 比较患者目前的整体用药情况与医嘱是否一致, 来保证患者用药安全的过程[6]。临床医师与患者沟通时, 关注点更多是患者的症状与检验指标等, 对药物使用的了解难免有所疏漏, 而药师通过药物重整能发现当前药物使用相关问题, 及时干预能够减少用药风险, 防范用药差错。
 
  案例2:患者女, 47岁, 入院诊断“慢性肾脏病5期、痛风”, 血尿酸582.4μmol/L, 予对症治疗, 择期行腹膜透析管植入术, 未使用降尿酸药物。临床药师在与患者进行入院沟通时了解到, 该患者有痛风病史, 门诊上曾间断给予非布司他降尿酸治疗。依据《中国慢性肾脏病患者合并高尿酸血症诊治专家共识 (2017版) 》, 对于伴有痛风的CKD患者, 应在早期积极给予降尿酸治疗。因此临床药师建议:加用口服降尿酸药物。医师采纳临床药师建议, 考虑到患者经济状况, 医师选择加用别嘌醇, 暂先完善别嘌醇基因检测。后结果显示别嘌醇基因检测阴性, 出院后予100 mg, qd使用。
 
  1.3 药师参与药物治疗方案制定
 
  多数药物均经肾脏排泄, 一些多数以原型经肾排泄或有毒性的活性代谢产物在慢性肾功能不全患者中容易出现蓄积, 如何调整这类药物剂量是临床药师必须关注的重点[7]。
 
  案例3:患者男, 28岁, 目前CKD 5期血透中, 左前臂动静脉造瘘术后出现发热, Tmax38.4℃, 有畏寒。WBC 12.36×109/L, NE%90.9%, Hb 59 g/L, PCT 2.72 ng/m L, 给予头孢唑肟经验性治疗。后血培养提示金黄色葡萄球菌, 对青霉素耐药, 苯唑西林敏感, 万古霉素敏感, MIC≤0.5mg/L, 临床上怀疑跟留置静脉导管相关。依据《国家抗微生物治疗指南 (第2版) 》, 留置静脉导管感染首选万古霉素。患者CKD 5期, 入院肌酐清除率为9.58 m L/min, 因此参照药品说明书, 予万古霉素1 g, q3 d静滴, 3 d后查万古霉素谷浓度:14.9μg/m L (参考值:15~20μg/m L) 。医师请药师会诊, 协助制定万古霉素治疗方案。临床药师查阅患者病历后建议: (1) 患者现体温正常, 目前WBC 5.31×109/L, NE%70.2%, 提示当前治疗有效; (2) 由于患者CKD 5期, 建议暂不加量, 继续1 g, q3 d静滴, 关注血药浓度变化。3 d后查万古霉素浓度21.9μg/m L, 继续3 d后查浓度为20.4μg/m L, 基本在正常范围内。患者现足疗程使用万古霉素, 无发热寒战不适, WBC 4.54×109/L, NE%56.7%, 考虑抗感染疗效可予停用。患者好转出院。此例可见, 临床药师通过自身掌握的抗菌药物知识, 合理调整临床抗感染治疗方案, 最终使患者获益。
 
  1.4 药师关注药物对医学检验的影响
 
  很多时候药师关注的是药物对患者机体产生的不良反应, 而药物及其代谢产物可能也会干扰实验室检测过程, 造成出现假异常值、假阳性、假阴性、检验值偏高或偏低等情况, 从而影响检验结果报告。
 
  案例4:患者男, 48岁, 诊断为“糖尿病肾病, 高血压病”。入院查血肌酐80.4μmol/L, 予对症治疗。临床药师在药学查房时得知, 患者近来乏力明显, 平素一直口服羟苯磺酸钙治疗糖尿病肾病[8]。经查阅相关文献[9], 羟苯磺酸钙可使肌酐检测值偏低而掩盖病情。此次患者出现乏力, 可能与肾功能恶化引起不适有关。由于患者长期口服羟苯磺酸钙, 影响血肌酐的检测, 不能反映体内真实肌酐水平。临床药师建议停羟苯磺酸钙, 之后复查肌酐。医师接受建议, 停药11 d后, 患者测血肌酐249.9μmol/L, 2 d后复测为225.2μmol/L。重新评估了肾功能, 给予了对应的治疗, 乏力症状较前好转。在此案例中, 药师帮助临床避免了由于检测值偏低而造成的治疗方案的偏差, 临床医师也肯定了药师的专业特长, 坚定了药师加入到治疗团队中去的信心。
 
  2 护士方面
 
  大多数临床药师在工作中会忽略了与护士的沟通。事实上, 护士与患者的接触可能比医师还要多, 她们需要把好药物种类、剂量、给药途径、采血时机等的最后一道关, 很多时候她们能第一时间发现患者的不适, 与其多交流可促进临床药学工作的开展。
 
  2.1 药物的输注速度
 
  案例5:患者男, 31岁, 主诉每次输注疏血通注射液时手臂会发胀, 20 min左右症状可缓解。经查阅药品说明书及相关文献[10], 疏血通不良反应发生时间较早, 多在用药后30 min内, 以皮肤及其附件损害较为多见。药师建议, 护士可适当减慢该药输注速度, 以降低药物对血管的刺激。护士接受药师建议, 次日调慢输液速度, 询问患者后, 患者诉手臂发胀感明显减轻, 之后未再出现此类事件。
 
  2.2 关于采血时间
 
  很多药物都是通过测定谷浓度来评价有效血药浓度的达标水平[11]。药学查房中, 笔者发现过一些药物浓度异常的病例, 经与医护患沟通后, 得知是护士未严格按照谷浓度时间来采血。如患者他克莫司早晚9点服药, 应于早上9点服药前半小时抽血, 而护士常规早上是6∶00-6∶30左右采血, 此时测得的血药浓度与谷浓度之间就相差3 h左右, 从而导致检验结果不准确。临床药师与护士长沟通后, 对全体护士做了血药浓度监测药物采血时间教育, 护士采血前询问患者服药时间, 后未再出现此类事件。
 
  3 患者方面
 
  3.1 评估患者用药依从性
 
  很多慢性肾脏病患者由于对自身疾病的恐惧, 常年服药的烦躁, 很大程度上导致了用药依从性差。临床药师在查房中, 会对患者进行Morisky服药依从性量表评分[12]。通过分析评分表, 药师发现, 大部分患者依从性不佳。有些患者担心服用糖皮质激素会引起“满月脸”和肥胖而私自减量或漏服、甚至不服药;有些患者由于对疾病的怀疑, 不按时服用药物, 经常漏服, 比如认为只要痛风不发作, 降尿酸药物可服可不服[13];有些患者药物服完之后即停药, 未及时门诊配药;还有不少患者有过擅自增减降压药物的情况等等。对于此类患者, 临床药师需要讲解药物在整个疾病治疗过程中的作用, 规律用药对疾病治疗的重要性, 不规范用药的危害等。对于记忆力差的患者, 药师建议其设定闹钟提醒服药。通过随访, 大多数患者还是能够接受临床药师的建议, 并且表示能按时服药。
 
  3.2 药师为患者提供用药教育
 
  用药教育指通过直接与患者及其家属交流, 解答用药疑问, 介绍药物和疾病知识, 提供用药咨询服务[14]。它是药师为患者提供药学服务的重要内容, 通过耐心的宣教和指导, 能够最大程度上保证患者正确服用药物, 避免用药不当造成的医疗风险。
 
  案例6:患者男, 33岁, 因“慢性肾脏病5期, 高磷血症”入院治疗, 予碳酸镧咀嚼片降磷治疗。10 d后, 患者腹部平片示:腹腔内见多枚致密高密度影。临床药师分析, 该高密度影可能为碳酸镧咀嚼片。经询问, 该患者确实未经咀嚼, 直接吞服。同时也有文献报道碳酸镧未嚼服致肠梗阻[15]。因此, 药师教育患者, 碳酸镧咀嚼片应嚼碎服用, 这样才能与磷充分结合。患者接受药师建议。1周后复查腹部平片, 未见高密度影。
 
  经吸取该案例经验, 药师此后对肾内科每一位服用碳酸镧的患者详细做该药服用方法教育, 未再出现过腹腔有完整碳酸镧咀嚼片情况。
 
  3.3 药师对患者进行药学监护
 
  药学监护 (pharmaceutical care) 是指为了在提高病人的生命质量方面取得明确的效果而提供的与药学有关的直接、负责的监护[16]。临床药师针对肾内科患者的特点, 设计了专门的住院患者用药监护/随访单, 包括主观信息 (S) 、客观信息 (O) 、评估 (A) 、计划 (P) , 并记录监护指标。药师重点监测和随访了高尿酸血症和高磷血症两类患者, 关注其是否有治疗的适应症、使用别嘌醇是否进行了基因检测、是否出现过用药不良反应、生化指标是否有异常、药物使用后尿酸与血磷是否有下降等等。
 
  案例7:患者男, 62岁, 诊断为“慢性肾脏病5期 (腹膜透析) , 高磷血症”, 服用碳酸镧咀嚼片降磷治疗。在药学查房中, 药师了解到, 该患者由于既往口服碳酸镧恶心呕吐, 现拒绝服用。药师建议患者将碳酸镧充分碾碎后混合于饭中服用, 后患者诉仍感恶心呕吐不能耐受。药师查患者入院生化示:钙2.31 mmol/L, 磷2.38 mmol/L, 血钙正常, 血磷升高, 无碳酸钙使用禁忌。因此药师建议医师可改用碳酸钙降磷治疗。医师接受药师建议, 患者服用碳酸钙后未诉用药不适, 隔日复查生化示:钙2.15 mmol/L, 磷1.82 mmol/L。药师嘱患者服用碳酸钙注意高钙血症等副作用, 定期复查电解质, 如果血钙的水平超过2.5 mmol/L, 建议停用碳酸钙, 患者表示已知晓。在此例中, 药师协助医师, 帮助患者制定了合理的降磷方案, 保障了患者疾病治疗的有效性。
 
  4 讨论
 
  在参与肾内科的临床用药中, 笔者把医师、护士、患者都列为干预对象, 从药物的选择、治疗方案的制定、检验结果的解读、用药依从性与药物不良反应等方面开展药学服务, 尽自己所能, 发现用药相关问题, 并在医生、护士、患者配合下, 及时解决问题。现总结自身经验, 主要有以下几点心得与体会:
 
  4.1 现阶段工作体会
 
  药师的工作不单单是发药、配药、管药那么简单, 而是应该更积极主动地去参加医疗实践, 为临床提供高质量的药学服务。需要注意的是, 临床药师在进行临床干预时, 要注重从药学的角度出发, 以诚恳的态度充分阐明理由, 大多数时候医护患还是能够肯定临床药师的专业特长, 接受临床药师的用药建议的, 这也表明了临床药师可在临床合理用药中发挥其重要作用。
 
  4.2 专科临床药师需具备的能力
 
  术业有专攻, 与医师一样, 临床药师也应有自己的专业方向。以肾内科临床药师为例, 除了需要掌握药学基本理论知识外, 在入科前, 临床药师还认真研读了专科权威书籍《肾脏内科学》、《肾脏病临床概览》等, 查阅了最新的专科指南与文献, 且还专门进行了腹透、血透理论与操作的学习与培训。此外, 在平时的工作中, 还应多与医师交流, 丰富自己的临床经验。只有储备了丰富的专科知识, 才能做到心中有数, 遇到棘手的药物治疗问题时才不会乱了阵脚, 能及时解决此类问题。
 
  4.3 展望
 
  在现有的临床药学工作模式下, 常常是药师发现了用药问题才去与临床沟通, 这个时候患者可能已经使用或漏用了某一药物。在此情况下, 药师期待处方前置审核系统的投入与完善, 同时也期待《药师法》的尽快出台, 给药师发挥专业特长提供合法依据, 促进医院临床药学事业的发展, 最终为医护患提供直接、安全、优质的药学技术服务。
 
  参考文献
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