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医保支付方式改革对公办医院的改变分析
发布时间:2021-09-09

  摘    要: 医保支付方式是我国医疗保障体系中影响医疗资源配置、院方运营、患者权益、保险体系利益的最直接、最敏感因素。近年来,我国医疗体系改革持续深化推进。随着我国医疗体系改革的持续深化推进,医保支付方式作为其中重要环节,也在发生着重要转变。医保支付方式改革使得医院运营模式、财务管理模式、医疗资源配置、医疗行为、临床路径等都发生了重大转变,尤其在公立医院,这种影响尤为深远。本文主要探讨医保支付方式改革对公立医院的影响,以期为医保支付改革及公立医院调整相应策略提供思考。

  关键词 :     医保支付;公立医院;经济管理; DRG; DIP;

  医疗保险制度建设是我国民生建设的重要环节。医疗保险制度的不断发展为人民群众享受更好的医疗待遇、减轻人民群众的经济负担做出了巨大贡献。2021年政府工作报告中明确,未来我国将持续推动医疗体系综合改革,增加居民医保和基本公共卫生服务经费人均财政补助标准;并将持续推动基本医保省级统筹、门诊费用跨省直接结算;建立健全门诊共济保障机制进一步明显降低患者医药负担。这意味着作为医疗保障体系重要环节的医保支付改革也将随着医疗体系综合转型升级、医保制度完善而不断推进。公立医院作为我国公共卫生事业的主要职能部门之一,医保支付方式的改革将直接而深远地对公立医院产影响。

  一、医保支付方式的改革模式

  目前我国医保支付方式改革主要是向信息化、精准化改革发展。从改革手段上看,自2018年提出“互联网+”医疗服务体系以来,“互联网+医疗健康”体系不断优化发展,互联网信息技术及大数据的全面应用,在为患者提供更便捷的医疗服务的同时,也为医保支付改革带来了新机遇与新挑战。一方面,互联网信息技术的应用使得医保结算、核算更加便利、迅捷;另一方面,信息化手段促进了医疗数据与医保数据的集成,对医保支付改革提出了新的挑战。

  从改革模式上看,自2018年国家医疗保障局成立以来,由国家医保局统筹推进的医保支付改革试点探索正不断推进。目前所推进的医保支付方式改革试点主要是DRG模式与DIP模式。DRG(Diagnosis Related Groups)即疾病诊断相关分组模式主要侧重于以病例组合为单位,规范“同病同操作”的病例诊疗路径,发挥医保支付的激励作用,是目前在世界范围内广受认可的疾病分组模式。DIP(Big Data Diagnosis-Intervention Packet)模式即基于大数据的病种分值付费模式,强调以病种组合为单位,基于各级医疗机构的功能定位,对各病种实行由分组且有权重的分析模式,发挥医保支付的导向性作用,是我国本土创新的疾病分组模式。总体而言,DRG模式与DIP模式在分组方式、权重赋予模式上各不相同,所发挥的作用及产生的影响也有差异,但毋庸置疑的是,两种模式都致力于提高疾病分组权重合理化程度,推动医保支付体系向精准化发展。

  二、医保支付方式改革对公立医院产生的影响

  1. 医保支付模式转变促使公立医院营收模式改变

  在传统的医保支付模式下,医疗服务产生后,患者需缴纳自付部分医疗款项,医保管理机构再行审核医院提交申报的医保金额,再依据审核结果拨付补偿。传统医保支付模式在流程上较为简捷,但该支付方式往往容易导致医疗服务行为产生过程中成本管控意识缺乏,从而导致医疗资源浪费,甚至是医院医疗服务质量下降。医保支付模式改革背景下,无论是DRG模式还是DIP模式,都将基于病例组或病种组数据对具体的医疗服务行为进行有权重的分析,极大程度地提高医疗服务行为及医院营收过程的规范性。但在医保支付模式转变的背景下,一旦医院在医疗服务行为产生后未能及时上报详细数据,将会极大程度地影响医保核算及拨付补偿的时效性,一旦医保拨付地时效性降低,将对医院现金流产生直接影响,从而对医院医疗水平保障及医院稳定发展产生不利影响。另外,医保支付改革使得医保结算模式由原先的根据具体医疗行为结算拨付转变为依赖疾病分组模型核算决定结算额,一旦医保结算不能全额偿付医院产生的具体医疗行为,将直接对医院运营造成影响。

  2. 不同的医保支付模式对医疗服务产生不同导向

  当前我国推行试点的医保支付模式主要由DRG模式与DIP模式,毋庸置疑的是,尽管两种模式使用的疾病分组方式、权重计算模式不同,两种模式都同样作用于规范公立医院医疗服务,提升医院医疗服务水平,但由于两种支付模式所采取的分组权重模型差异较大,其对医院医疗服务产生的约束作用与导向作用也不尽相同。有研究表明,实施DRG模型分组的医保支付模式倾向于引导公立机构采取“同病同操作”的诊疗路径,医院将倾向于采用简化的诊疗模式提供医疗服务,从而有效抑制医疗资源浪费等现象,既减轻了参保患者的经济负担,也减轻了财政负担。但这样的导向作用也可能带来医疗服务过度简化等负面导向,降低医院医疗服务水平。而实施DIP模型分组的医保支付模式倾向于引导医院采取“一病一操作”的诊疗模式。基于大数据计算的DIP模型能更为有效地促进医院精细化管理。但这样的医保核算及支付模式也可能导致医院为了争取更高的核算权重而过度提高收治难度。
 

医保支付方式改革对公办医院的改变分析
 

  3. 医保支付模式转变为医院财务管理带来更多不确定性

  需要认识到的是,医保支付模式改革并不是独立作用于医院发展和医疗体系转型升级的。无论是在国外已有广泛实践应用的DRG模式还是基于我国医疗体系改革发展实际创新生成的DIP模式,其内核都并不仅仅只是改变医保支付方式,而是以此为切入点来推动整个医疗体系的改革创新。从长远来看医保支付模式转变将影响医院运营成本结构、收入模式、医疗服务行为模式等方方面面。一方面,考虑疾病分组方式和分组权重的医保支付模型可能会使得医保结算不能全额偿付医院产生的具体医疗行为,使得医院可能出现资金流减少。另一方面,无论是基于疾病诊断的相关分组还是基于大数据的病种分组模型都依赖于大量高效传输的诊疗数据进行运算,一旦无法保障数据上传的时效性,将会极大程度地影响医保补偿核算,同时也不利于模型的细化和优化升级。另外,医保支付方式改变带来的诊疗行为改变,将会进一步导致医院运营的成本构成发生转变;无论是药品、医疗耗材,还是医院内部各科室、各职能部门所分摊的成本都将发生转变。总体而言,医保支付改革会为医院运营模式、发展策略、财务管理、风险预判等方面带来诸多不确定性。

  4. 医保支付改革对公立医院绩效管理提出新的要求

  公立医院由于所属行业、运营模式、服务对象等的特殊性,具有相当程度的公益性特征,从我国医疗体系综合转型升级的现状来看,公立医院既要致力于提升医疗服务水平,也要着重于控制成本,维持自身在医疗市场的竞争优势,还要避免在日益激烈的医疗市场竞争中由于过度重视创收而忽视自身公益性特征的维持。医保支付方式的改革,无论是由国外引进落地的DRG模式还是本土创新的DIP模式,其主要意义都在于抑制医疗费用过快增长或不合理增长,实现医、保、患三方共赢。从医保支付改革升级的层面来看,一方面,无论是DRG改革还是DIP改革,分组模型构建及分组权重体系的完善离不开医疗系统统一、规范的信息共享,只有实现信息共享规范、编码方式规范、分组模型规范、权重体系规范才能有效减少医保体系改革所产生的负向效果。另一方面,医保支付改革所带来的公立医院营收模式转变、诊疗行为转变、预算核算方式转型、风险控制转型等,对医院的管理水平提出了新的要求。公立医院只有提高自身管理水平,消解医院发展目标与医院职能部门及各部门工作人员自身目标的不相容性,才能有效适应医保支付改革所带来的影响,充分发挥医保支付改革的导向性作用。在这一层面上,医院需要依据具体实施的医保支付方式,调整医院绩效管理模式,依据新形势下医院的发展目标制定新的管理体系,并依据各职能部门及各岗位的具体工作内容,制定综合、全面的绩效考核标准,并施行合理的奖惩制度。在保障监管力度及有效性的同时,充分考虑各岗位工作方式的差异性以及改革条件下工作方式转变的合理性,使得各岗位工作人员、各部门的发展目标与医院的发展目标有机结合,充分调动起各职能部门及各岗位工作人员的积极性与主观能动性,共同推进医院的长远发展。

  三、讨论与思考

  在医疗体系综合改革持续深化推进的背景下,医保支付改革对加强医疗资源合理配置、加快建设分级诊疗体系、提升医院医疗服务能力、降低患者医药负担、推进医疗行业振兴发展有着重要意义。新形势下,医院应当加强信息化建设,建立规范统一的信息共享体系,高效整合碎片化信息,保障医疗数据传输共享的时效性及有效性,为医保支付改革积累数据,并以此为基础,不断优化分组模型,完善算法。在管理体系上,转变传统的管理思维与管理模式,由单一的成本控制向追求成本合理、适宜的方向转变,以此优化医院资源配置。同时,要将医保支付体系改革的关键指标纳入医院绩效考核体系,除了传统的预算执行度、医疗服务完成度等指标外,还应纳入诊疗行为规范度、诊疗方式合理度等指标,建立起有效的监管机制及激励机制,并开展持续监测,保障监管的精确性及有效性。唯有多方面、多层次共同努力、积极探索,才能使医院最大限度地消解医保支付改革产生的负向效果,充分发挥医保支付改革的导向性作用,使医院充分适应改革形势,维持自身竞争力,实现医院的可持续发展。

  参考文献

  [1] .张明,喻丹,李敏,方鹏骞“十四五”时期医保支付方式改革对我国公立医院经济运营的影响与思考.中国医院管理, 2021.41(03).
  [2] .方金鸣,陶红兵基于博弃理论的DRG支付制度下医院和医生层面诊疗行为分析中国卫生经济, 2021.40(03).

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