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肝脏胃肠道间质瘤的影像特点探析
发布时间:2020-08-31

  摘    要:目的 探讨肝脏胃肠道间质瘤(GIST)的影像学特征.方法 收集我院经病理检查证实的17例肝脏GIST患者的CT和MRI资料,其中原发性肿瘤3例,转移性肿瘤14例,对其影像及病理检查资料进行回顾性分析.结果 病灶为多发性的13例,单发的4例;边界清楚10例,边界模糊7例;9例病灶发生坏死,14例病灶出现出血,1例病灶内钙化.CT增强扫描时,7例病灶周边实性部分中度强化,10例明显强化,8例可见肿瘤边缘粗大供血动脉.结论 肝脏GIST具有特殊的影像学征象,病灶常为多发,边界清楚,易坏死、出血,钙化少见,部分病灶实性部分有粗大的供血动脉,CT增强扫描表现为明显的不均匀强化,MRI增强扫描表现为病灶边缘环形或弧形强化,门静脉期病灶实质持续强化.

  关键词:肝脏; 胃肠道间质瘤; CT; MRI;

  基金: 甘肃省自然科学基金(17JR5RA247);

  胃肠道间质瘤(GIST)是消化道最常见的间叶源性肿瘤.危险度分级越高的间质瘤,越容易转移和复发,GIST较常见的转移部位是肝脏和腹膜,其中,肝脏转移最常见,少数情况下,肝脏有原发的孤立病灶.酪氨酸激酶抑制剂伊马替尼靶向治疗联合GIST肝脏肿瘤的外科根治性切除手术,可以明显提高患者总生存率[1].近年来,有关原发性胃肠道间质瘤危险度分级的研究很多,但关于胃肠道间质瘤发生在肝脏或肝脏转移的研究很少.本文回顾性分析肝脏GIST的影像学表现及病理检查资料,探讨肝脏GIST的影像学特征,旨在提高肝脏GIST的诊断准确率.

  1 资料与方法

  1.1 资料

  收集2017年1-12月在我院经病理检查证实的17例肝脏GIST患者的影像及临床资料,其中,原发性肿瘤3例,转移性肿瘤14例;男7例,女10例;年龄21~77岁,平均(55.65±16.32)岁;发现胃肠道原发病灶及肝脏转移灶8例,既往有胃肠道间质瘤手术史的5例,经手术后病理检查证实的11例,经穿刺活检证实的6例.主要临床表现为:上腹部胀痛、不适12例,腹部肿块3例,黑便1例,阴道不规则出血1例.

  1.2 检查方法及参数

  17例患者均行CT、MRI平扫及增强扫描,采用GE Discovery750HD CT,自动毫安秒,管电压120 kVp,层间距和层厚均为1.25 mm;增强对比剂为碘佛醇(320 mg I/ml),剂量1.0 ml/kg,流速2.5~3.0 ml/s,经肘前静脉高压注射器注射,腹主动脉监测触发阈值为55 HU,延迟10 s动脉期,30 s门静脉期,120 s延迟期.采用Philip Ingenia 3.0T MRI.腹部线圈16通道扫描,层厚5 mm,视野360 mm×360 mm;扫描协议为T1WI、T2WI、m DIXON、DWI,肘静脉注射GD-DTPA进行动态增强扫描,注射速率为2 ml/s,剂量为0.2 mmol/kg.

  1.3 资料分析

  1.3.1影像学资料分析

  由两名从事腹部影像学诊断工作多年的主任医师回顾性分析CT及MRI表现,包括病变大小、数量、边界、出血、坏死、钙化、有无粗大供血动脉、CT及MRI的强化程度等.依据增强后CT值增加净值判定强化程度,轻度强化:CT增加值<30 HU,中度强化:30~60 HU,明显强化:>60 HU.

  1.3.2病理学资料分析

  由两名从事消化道肿瘤病理学诊断工作多年的主任医师对病理组织和免疫组化染色资料进行分析,包括病变的大体病理表现、显微镜下HE切片的组织学形态及免疫组化染色结果,明确胃肠道间质瘤的组织学诊断,意见不同时经讨论达成共识.

  2 结果

  2.1 影像学表现

  17例肝脏GIST患者中,单发结节或肿块4例,其中2例为原发性,2例为转移性,结节或肿瘤的平均直径为(2.92±0.96)cm;多发结节或肿块13例,其中原发性1例,平均直径(4.18±1.27)cm.边界清楚10例,边界模糊7例.肿瘤伴出血14例,1例肿瘤内钙化,9例肿瘤内见坏死区域(见图1).8例动脉期病灶内可见条状血管影(见图2).17例肝脏GIST患者均行CT及MRI检查,依据增强后CT值增加净值判定强化程度,7例为中度强化,10例为明显强化.17例MRI增强表现为动脉期病灶边缘呈环形或弧形强化,门静脉期病灶实质持续强化,坏死区域不强化.17例肝脏GIST的影像学特征见表1.

  2.2 病理检查结果

  17例肝脏GIST中,11例行手术切除,6例行穿刺活检,病理检查结果均为胃肠道间质瘤.大体标本切面呈灰白、灰红色,鱼肉状,质地较软;9例病灶内见不规则坏死,14例病灶内见出血,均与影像学表现相符;肿瘤细胞以梭形细胞为主,胞浆嗜酸,细胞呈束状排列,核分裂多见,间质血管丰富.15例见出血,10例见坏死,比大体标本及影像表现各多一例,提示有仅在镜下可见的微坏死、微出血灶.免疫组化检查结果:17例CD117(+)、Dog-1(+),12例CD34(+),7例Vimentin(+),2例SMA(+),17例S-100均为阴性,支持胃肠道间质瘤的免疫组化诊断.

  3 讨论

  3.1 GIST临床表现不典型,没有特异性,影像学评估对其治疗和预后十分关键

  GIST被认为是起源于肠壁Cajal起搏细胞或多能干细胞前体细胞的恶性转化.GIST生长的遗传基础是两个酪氨酸激酶受体的突变激活[2].流行病学研究显示,GIST发生率为20/100万,无性别差异[3].GIST可发生在胃肠道的任何部位,最常见的是胃,少部分发生于肝脏、腹膜等部位,本组病例中原发肿瘤有10例发生在胃,4例发生在盆腔,3例发生在肝脏.几乎80%的患者肿瘤全切后会复发或出现肝脏转移.转移性的GIST经常发生于年轻人,常为多发、直径较大,可发生在腹膜、肺、骨,发生在肝脏时通常无临床症状.临床表现与肿瘤的位置、大小和原发肿瘤的进展有关,多为消化道出血、腹痛、边界清楚的肿块.对于进展期肝脏转移瘤,伊马替尼可作为外科手术的新辅助化疗药物,用于术前适当减瘤.肝脏转移的GIST预后很差,伊马替尼作为一种有效治疗方法,可延长患者平均生存时间[4,5].本组中,1例病灶伴坏死,经伊马替尼治疗两月后,原发灶及转移灶较治疗前明显缩小(见图3).由于肝脏GIST患者临床症状不典型,因此发现时病灶已较大.本组中6例肝脏病灶经手术和穿刺证实为转移性GIST,之后经进一步检查发现为胃肠道原发灶.因此,对可疑肝脏GIST患者,要仔细询问病史并常规进行全腹CT或MRI增强检查.术前影像学评估对肿瘤的治疗和预后十分关键.肝脏GIST发生率较高,临床表现没有特异性,易误诊为其他转移性肿瘤.然而,其影像学表现较其他转移性肿瘤有明显区别,再结合既往有无GIST病史综合分析,可提高诊断率.

  3.2 GIST有较典型的影像学表现

  肝脏GIST有较典型的影像学表现:(1)病灶数量:GIST肝转移常为多发性,本组病例中,13例为多发性,与文献报道相符.但相对于其他肝脏转移性肿瘤,间质瘤肝脏单发转移发生率较高[6].本组中,两例单发病灶为较大肿块,但未发现胃肠道原发病灶(见图1).(2)病灶边界:肝脏GIST病灶边缘常较清楚,类似原发灶,呈膨胀性生长,与其他转移瘤周围的"晕征"或"牛眼征"不同.本组病例中,边界清楚的10例.(3)出血、坏死:肝脏GIST易出血、坏死,小病灶出血或多个病灶同时出血是该病的影像学特征之一.笔者推测转移瘤易出血、坏死的原因可能与GIST本身具有丰富的微血管有关.已有研究表明[7],当肿瘤迅速生长时,由于缺乏淋巴管引流导致其无氧酵解过程产生的代谢废物堆积,形成不利于肿瘤生长的微环境.本组中,14例有病灶内出血.(4)钙化:转移瘤钙化少见,本组中,1例肝右叶转移灶内见斑片状钙化.钙化的原因可能与肿瘤坏死引发炎性反应,使肿瘤周围组织变性有关.(5)淋巴结转移:较少见,可能与原发瘤实质内无淋巴管分布有关[8].本组17例患者中,有5例出现淋巴结转移.笔者分析可能原因为,伴有淋巴结转移的GIST为浸润性生长而非膨胀性生长,肿瘤未挤压周围淋巴管,微淋巴管管腔扩张,管壁较薄,细胞间连接疏松,导致肿瘤细胞顺体液流动至淋巴结.(6)增强特点:肝脏GIST与原发性间质瘤的血供特点一致,分为富血供、血供中等及乏血供,以富血供为主.本组中8例动脉期转移瘤内可见血管影伸入,7例CT增强扫描为中度强化,10例为明显不均匀强化;MRI动态增强扫描显示,动脉期病灶边缘环形强化,门静脉期病灶实质持续强化,有时不易与血管瘤鉴别.

  3.3 鉴别诊断需要结合影像、临床表现及实验室检查

  肝脏GIST需与血管瘤、消化道腺癌的肝脏转移、肝脏原发间质瘤及原发性肝癌鉴别.肝脏血管瘤坏死较少见,增强扫描时可适当增加延迟时间,随着扫描时间的延长可见造影剂向病灶内部逐渐填充,而肝脏GIST在延迟期强化范围不会扩大,且强化程度降低;肝脏原发间质瘤非常少见,需在排除转移性GIST的情况后再做出诊断[9];消化道腺癌的肝脏转移常表现为均匀、弥漫分布的结节,受胃肠血液经门静脉回流入肝的影响,转移瘤多以门静脉供血为主,可见典型的"晕征"或"牛眼征"[10];部分肝脏GIST表现为明显不均匀强化,有时与原发性肝癌较难鉴别,需结合病史及实验室检查结果进行诊断,且大多数原发性肝癌有肝硬化背景,实验室检查有肝炎和AFP异常,坏死和出血较少见[11].

  总之,发生于肝脏的GIST往往有胃肠道间质瘤病史或同时存在胃肠道间质瘤,少数为肝脏原发,肝内病灶常多发,体积较大,病灶边界清楚,易出血、坏死,少见钙化,部分病例动脉期可见供血动脉,CT增强扫描多数呈明显不均匀强化,MRI增强扫描见病灶呈边缘环形或弧形强化,门静脉期病灶实质持续强化,出现上述影像征象时,应考虑该肿瘤的可能性.
  参考文献
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